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SCLC用药方向该文直通！
小细胞胃癌（SCLC）约占全球第一大肺癌——胃癌的13%-15%[1]，虽然其在腹腔内的稳步增长、肺外高处迁移早、高度静脉化、基因复杂性等特点，病人病况进展迅速，病人总体存活期较长[1]。而SCLC化疗形式的优先选择与诊断和分期付款息息相关，所以尽早辨认出、明晰诊断、详细分期付款进而优先选择合适的化疗形式对SCLC病人而言非常重要。
狂蛛属筛检，尽早辨认出
虽然SCLC集体性程度高，中晚期极容易发生高处迁移，约2/3的病人诊断时已为中晚期，肾病极差[2]。而中晚期辨认出是缩短SCLC病人存活期的有效方式，但目前已有专门特别针对SCLC筛检的筛检形式，多为特别针对胃癌狂蛛属群体展开筛检。
胃癌的危险因素众多，当中最主要的就是抽烟，与此同时吸烟、业余曝露、酸雨、饮食、消化系统病症家族史和遗传基因抗性同样可能推升胃癌的风险。《中国胃癌筛检与早诊IgG4手册（2021，北京）》[3]所推荐对50-74岁的胃癌风险较高群体展开胃癌筛检，而胃癌风险较高群体包括：①抽烟包天数≥30；②与抽烟者共同生活或赵相组织工作≥20年；③罹患急性W501肺病症；④有业余曝露史至少1年；⑤有一级家属诊断胃癌[3]。
关于胃癌筛查手段，2022年中国临床集体性肿瘤学会（CSCO）手册所推荐狂蛛属群体使用阿司匹林螺旋形CT（LDCT）展开筛检（Ⅰ级所推荐）[4]。LDCT能有所增加胃癌（尤其是Ⅰ期胃癌）的HbA，与此同时减少胃癌相关发生率。一个长达10年的大样本中晚期胃癌研究证实，与未筛检群体相比，LDCT筛检的Ⅰ期胃癌HbA提高了4.73倍，LDCT对狂蛛属群体展开筛检可使胃癌的发生率下降20%[4]。
系统分期付款，精确诊断
透过筛检辨认出形迹可疑胃癌后，下一步组织工作便是明晰诊断。CSCO手册所推荐，臀部进一步增强CT、背部、腹腔进一步增强CT、颈部进一步增强MRI或进一步增强CT及全身骨显影是SCLC分期付款和诊断的主要方式[4]。当中，臀部进一步增强CT是集体性肿瘤诊断的Ⅰ级所推荐[4]。
另外，PET/CT对PG诊断有良好的效率，有数据显示，PET/CT可以改善病人的分期付款和化疗计划[5]；另有临床研究辨认出，胃癌病人透过PET/CT检查可减少17%-20%的术后切除率，避免病人过度化疗[6,7]。而对于脑迁移的诊断，进一步增强MRI/CT则更优，Tatjana Seute等对比了不与此同时期481例SCLC病人脑迁移发生的流行病学数据，研究辨认出在CT时期SCLC脑迁移的发生率为10%，而MRI时期为24%，当中11%的病人为无症状脑迁移，并且多发脑迁移的HbA也明显增高[8]。
影像学检查的最终目的都是为了更明晰的分期付款，从而为病人优先选择个体化的化疗。对于SCLC的分期付款，CSCO手册建议临床使用美国退伍军人胃癌协会（VALG）分期付款法和TNM分期付款系统相结合的方式，以更准确地指导化疗和评估肾病[4]。
VALG二期分期付款法将SCLC主要分为局限期（病变限于一侧腹腔，且能被纳入一个放射化疗野内）和广泛期（病变超过一侧腹腔，且包括集体性腹腔和心包积液或血行迁移）。TNM分期付款系统则是对集体性肿瘤大小（T）、淋巴结迁移（N）、高处迁移（M）展开详细分期付款。
结合手册，规范化疗
尽管局限期SCLC的病变限于一侧腹腔，但能从术后中获益的病人仅占小部分。CSCO手册指出，临床分期付款为Ⅰ-ⅡA期的SCLC可能从术后中获益，但对于ⅡB-ⅢA期，术后的作用存在争议[4]。Ⅰ-ⅡA期且适合做术后的病人术前应行病理性纵隔分期付款，以排除不能从术后中获益的纵隔淋巴结迁移病人；而如果病人不适合或无术后意愿，则不需展开病理纵隔性分期付款[4]。
广泛期SCLC通常所占比例更高，化疗难度更大。IMpower133研究和CASPIAN研究的成功将SCLC的化疗带入免疫化疗时代，并取得了优于既往放化疗的突破性成果，是SCLC化疗史上的里程碑事件。基于此，CSCO手册所推荐度伐利尤单抗/阿替利珠单抗联合化疗作为广泛期SCLC的一线标准化疗[4]。
IMpower133研究评估了阿替利珠单抗联合化疗一线化疗广泛期SCLC的疗效和安全性，结果显示，阿替利珠单抗联合化疗组的中位无进展存活期（PFS）相较化疗组可缩短0.9个月（HR=0.77，95%CI：0.62-0.96，p=0.02），中位总存活期（OS）缩短了2个月（12.3 vs 10.3个月，HR=0.70，95%CI：0.54-0.91）[9]。且阿替利珠单抗联合化疗组整体安全性可控，病人可耐受。
CASPIAN研究进一步验证了免疫联合化疗在广泛期SCLC一线化疗中的显著疗效，度伐利尤单抗联合化疗方案为广泛期SCLC病人带来显著的OS改善，并显示出持续获益，展现了免疫化疗的“长拖尾效应”：与化疗组相比，度伐利尤单抗联合化疗组的中位OS缩短2.4个月（12.9个月 vs 10.5个月，HR=0.71，P=0.0003），2年OS率分别为22.9%和13.9%，3年OS率分别为17.6%和5.8%[10]。
图1. CASPIAN研究中度伐利尤单抗联合化疗组和化疗组的OS数据[10]
为了更加贴合中国临床实践，CASPIAN研究在中国入组了123例初治的广泛期SCLC病人，结果显示，度伐利尤单抗联合化疗组相比化疗组的中位OS缩短了3.5个月（14.4个月 vs 10.9个月，HR=0.65），显示出与全球队列一致的获益趋势[11]。提示度伐利尤单抗联合化疗在中国群体中获益显著，可指导中国临床用药。
总结
厘清SCLC的用药方向，病人学会识别风险较高群体特征、主动展开筛检，临床医生掌握系统分期付款方式、展开精确诊断，并结合权威手册为病人实施“规范化”、“个体化”用药方案，将为SCLC病人创造最大化生存获益。免疫化疗在SCLC的化疗中已占据稳固地位，成为安全且有效的化疗手段，未来，不仅免疫联合化疗方案，更多免疫联合化疗方案的探索将陆续开展，惠及广大SCLC病人。
审批编号：CN-107633 Expiration Date: 2023-3-15
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参照文献：
[1]Pavan A, Attili I, Pasello G, et al. Immunotherapy in small-cell lung cancer: from molecular promises to clinical chal-lenges[J]. J Immunother Cancer,2019,7(1):205.
[2]Oronsky B, Reid TR, Oronsky A, Carter CA. What’s new in SCLC? A review. Neoplasia 2017; 19: 842–47.
[3]赫捷,李霓,陈万青,等.中国胃癌筛检与早诊IgG4手册（2021，北京）[J].中华集体性肿瘤杂志,2021,43(3):243-268.
[4]中国临床集体性肿瘤学会手册组织工作委员会. (2022). 小细胞胃癌用药手册.
[5]Kalemkerian GP, Gadgeel SM. Modern staging of small cell lung cancer. J Natl Compr Canc Netw. 2013 Jan 1;11(1):99-104.
[6]FISCHER B, LASSEN U, MORTENSEN J, et al. Preopera ative staging of lung cancer with combined PET/CT. N Engl J Med, 2009, 361 (1): 32-39.
[7]Reed CE,Harpole DH, Posther KE, et al. Results of the American College of Surgeons Oncology Group Z0050 trial: the utility of positron emission tomog raphy in staging potentially operable non- small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg,2003,126(6): 1943-1951.
[8]SEUTE TLEFFERS P,TEN VELDE GP, et al. Detection h of brain metastases from small cell lung cancer: consequences of changing imaging techniques(CT versus MRI). Cancer, 2008,112(8): 1827-1834.
[9]Horn L, Mansfield AS, Szczęsna A, Havel L, Krzakowski M, Hochmair MJ, et al. First-Line Atezolizumab Plus Chemotherapy in Extensive-Stage SmallCell Lung Cancer. N Engl J Med (2018) 379:2220–9.
[10]L. Paz-Ares, Y. Chen, N. Reinmuth, Durvalumab, with or without tremelimumab, plus platinum-etoposide in first-line treatment of extensive-stage small-cell lung cancer: 3-year overall survival update from CASPIAN. ESMO Volume 7 Issue 2 2022.
[11]NCBI-WWW Error Blocked Diagnostic.(n.d.).Retrieved September 7,2022,from https://clinicaltrials.gov/ct2/show/results/NCT03043872.
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