目前，医保帐户体制改革在全省多个省市正在陆续开始执行，这是自1998年老干部医保管理制度创建以来“史上最大体制改革”，涉及到全省3.54亿参与老干部医保群众的利益，涉及面广，在各大媒体平台上可以看到其引发了社会风气各界的
医保个人帐户体制改革的背景与本意
城镇企业老干部基本医保管理制度（简称“老干部医保”）创建于1998年，其科帚是“吊诡结合”，社会风气统筹规划部份体现的是社会风气互助和社会风气公平，个人帐户部份追求的个人交费积极性和管理制度的持续性，这是当初在吸收很多发达经济体医保管理制度的相同特征情形下，创建的具有中国特色的医保管理制度。
2月12日，山东东营市灵山街道，见埠村村民处理事务后在卫生院医保服务公交站点缴费。图/Kunming
随著时间的流逝，社会风气统筹规划和个人帐户这两部份基金管理费用急遽增加，到2021年底，社会风气统筹规划公募基金是1.8多亿元（含再婚保险，雷米雷蒙县），个人帐户公募基金1.2多亿元，二者合计将近3多亿元之巨。个人帐户公募基金的增长很快，累计累积的体量越大，潜在的难题就越显著：
一是，无法用作家庭成员互助，只有帐户持有者才能用它去缴付急诊，如果家庭成员其他成员中有年长或长年服药的慢小儿，帐户持有者就无法在家庭成员中进行相互调配使用。
二是，也无法用作统筹规划地区范围在急诊上的统一调配和互助，这样相同家庭成员之间个人帐户公募基金累积两极分化的情形就难解，个人帐户资本金的效率打折扣。
三是，在目前增值保值的政策下，累积资本金越多，升值就越显著。各地个人帐户余额缴付利息方式存有差别，有的是按商业银行同期居民定期存款利率缴付利息，有的是按3个月谢韬甫存款基准利率缴付利息，还有的是按半年期商业银行定期储蓄基准利率缴付利息，但基准利率都显著低于CPI，存有升值风险，帐户资本金体量越大，经济损失就越大。
四是，随著老龄化的加剧和王海鹰的变化，卸任群体缴付的医药急诊费用在整个社会风气的占比越来越高，个人帐户无底洞的资本金如不存量资产，从全社会风气社会福利的角度看就存有社会福利经济损失，尤其对罹患慢病、多病的长年服用的卸任人员来说，他们的帐户资本金不够用，还需公费弥补，负担较大。
五是，体量庞大的个人帐户资本金存有较为严重的补仓和误用难题，甚至出现“恶意透支”医保帐户、购买保健食品的窃盗情形。
为此，国家政策面和学术层面多年来一直在讨论老干部医保的个人帐户体制改革难题。在疫情期间，国家医保局组织多次召开论证会，会上大家的意见基本是一致的，认为个人帐户要加强家庭成员互助、急诊互助、社会风气互助，这是一个大趋势。2020年中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障管理制度体制改革的意见》，这是创建医保管理制度以来发布的级别最高的文件，明确提出“逐步将急诊医疗费用纳入基本医保统筹规划公募基金缴付范围，体制改革老干部基本医保个人帐户，创建健全急诊互助保障机制”。为落实该文件精神，2021年国务院办公厅出台了《关于创建健全老干部基本医保急诊互助保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号文）。
医保个人帐户体制改革的性质与本质
此次老干部医保个人帐户体制改革的内容主要有两个方面：一是实现个人帐户“家庭成员小互助”，在家庭成员成员范围内拓宽个人帐户资本金使用用途。二是调整个人帐户计发办法，实现“急诊大互助”。体制改革后，在职老干部个人交费2%仍然进入个人帐户不变，但原来单位交费中划入个人帐户的部份纳入统筹规划公募基金，创建急诊统筹规划公募基金；卸任人员仍不交费，但统筹规划公募基金划入个人帐户部份平均大约降至2%左右（大致相当于平均养老金的2.5%左右，各地略有差异），与在职老干部的调整逻辑保持一致，都有所下降，下降的部份进入并创建急诊统筹规划。
小互助和大互助的体制改革性质是我国老干部医保的急诊管理制度从个人累积模式向急诊互助互助模式转变，体制改革目标是提高个人帐户资本金使用效率，通过小互助引入“家庭成员效率”，通过大互助实现“社会风气效率”，解决“有病的不够花，没病的花不完”的难题，发挥个人帐户的“社会风气保险”本质，让个人帐户回归“社会风气保险”的本质。
在医保管理制度中，个人帐户资本金是保险资本金，是社会风气医保管理制度的一个组成部份，利用一部份个人帐户返款创建急诊统筹规划公募基金实现保险的大数法则，虽然个人帐户资本金额度减少了，但“置换”的却是更多的急诊看病开药的缴费额度，个人并没有“吃亏”，只是诸多的个人权益实现了“置换”。这种“权益置换”主要体现在三个方面：
第一个权益置换是确定性与不确定性之间的置换。原来的个人帐户返款全省平均每月能有两三百元（各地存有差距），体制改革后减少到一百元左右，真金白银由多变少，这些都是确定的。不确定的是，体制改革后急诊缴费“权益”显著提高了，缴费额度增加了，缴费的范围扩大了，但就个人而言，要实现这个权益置换就须是去看急诊，不看急诊就无法实现这个置换，这就存有不确定性，健康的人群因此会觉得不如体制改革前那样个人帐户能够获得较多的现金更实惠，觉得体制改革“吃亏”了，这时就必然倾向于选择确定性。
第二个权益置换是短期利益与长年利益之间的置换。在生命周期中，劳动年龄人口正处于青壮年阶段，不太容易得病，看急诊不多，而卸任人口年弱体衰，看急诊的次数和花费都多于劳动年龄人口，所以，劳动年龄人口不可能为了看病而看病，觉得眼下难以实现未来利益的权益置换，有点“吃亏”。难题在于，放在整个生命周期的长远角度看，人人都要变老。即使在卸任老干部那里，相对于六七十岁的低龄老年人来说，多病慢病长病在七八十岁高龄老年人那里更是大概率，他们更需要急诊互助的保障机制。但那毕竟是“概率”，还不是眼下，自己眼下还没那么“老”。
第三个权益置换是帐户资本金支配权与急诊就医保障权之间的置换。1998年创建医保管理制度时，我国人均GDP还不到7000元，而现在已达人均8.6万元；当时还没进入老龄化社会风气，而现在不但进入了老龄化社会风气，而且已经到了第二阶段“深度老龄化”社会风气，且王海鹰发生了变化，慢病逐渐成为威胁生命健康的重要风险。
因此，25年前医保管理制度的设计是普通急诊不予缴费，轻急诊重住院，侧重于保大病、保住院、保重症等。而现在，到了大病小病共保、重病慢病共保、住院急诊共保的“高质量发展”阶段，享有急诊费用补偿是更高级的医保管理制度，是提高医保待遇水平和医保公平性的表现，是保障参保人权益、避免小病拖大病和带来更大经济负担的管理制度进步。
创建急诊统筹规划互助公募基金将产生急诊与住院的替代效应，在一定程度上可避免小病大治、小病住院的住院率“虚高”的快速增长，有助于提高患者及时就诊率和降低患大病的潜在风险，有助于降低个人住院费用支出，有助于缓解大医院拥挤，大医院可将更多资源用作解决重病大病和疑难杂症，等等。总之，体制改革后，参保人让渡一定的个人帐户返款将可获得急诊就医保障权，这个置换将改善慢病保障不足、提高慢病小病费用分担水平、整体改善急诊就医质量。
医保个人帐户体制改革的误读及其原因
既然医保急诊互助和个人帐户体制改革是一件能够提高医保整体水平的大好事，为何近期在各大媒体平台上会引发社会风气舆情，甚至遭到一些质疑和反对？究其原因，我认为：
第一，部份政府部门工作作风僵化。在过去几年里，部份政府机关自扫门前雪的现象、多一事不如少一事、担心引发社会风气舆情的心理仍时有发生，有些机关作风僵硬，语言僵化，多一句话也不敢说，导致公共政策和社会风气政策的出台要面对塔西佗陷阱。
第二，有关部门政策解读、宣导不及时，不积极。本来，此次帐户体制改革设置了三年过渡期，但基层主管部门没有及时做好政策解读和宣导工作，没有对“三个权益置换”进行深入解读。在政策出台后，部份基层主管部门的官宣仅使用标准的表述摆在官网上，没有深入基层群众中开展政策解释和宣导工作，绝大部份市民接受的是一小部份群体的片面理解和个体解读，羊群效应最终导致形成一种社会风气舆论。面对社会风气舆情，一些地方政府不敢理直气壮地正面解释，逐渐失去了主动性。
第三，由于统筹规划层次低等原因，医保管理制度严重碎片化，全省统一宣传提纲难以制订，并没有进行试点。由于地区间经济发展水平存有显著差距，医保统筹规划层次低，体制改革前，各地对个人帐户的返款标准和金额不尽一致；体制改革后，中央文件只规定基本原则，卸任人员的个人帐户返款各地的做法和标准存有一些差异性。管理制度和政策的碎片化现象，导致卸任人员个人帐户返款高低不平，在没有进行试点的情形下，这也成为引发社会风气质疑的主要原因之一。
第四，在宣导解读不充分的情形下，当“心理帐户”遇到个人帐户体制改革，体制改革的底层逻辑在现实中就会遭遇严重冲突。本来，三个“权益置换”显示，从传统经济学的理性人假定出发，医保帐户体制改革理应受到社会风气的追捧和欢迎，因为体制改革后既可实现个人效用最大化，又可实现社会风气社会福利最优化。但是，现行的个人帐户已经存有25年，在参保人那里已形成一种固定的“心理帐户”。前几年获得诺贝尔经济学奖的理查德·塞勒（Richard Thaler）提出的“心理帐户”是行为经济学的重要概念，从行为经济学来解释就会看到，在直观的第一个“权益置换”面前，25年形成的“心理帐户”受到严峻挑战，宣导不到位会导致上面和下面之间出现“认知不协调”，“确定效应”（certainty effect）就成为人们的行为根据，行为经济学是讲究试验的，曾有试验结果显示，多数人会选择确定的“收益”和“好处”，而不会去选择“赌一把”。此次帐户体制改革实际上也是一次“社会风气试验”，证实了“心理帐户”的存有及其定势的力量，它形成了与现实中个人账户的对峙，当帐户体制改革与“心理帐户”不一致时就不可能导致出现“理性选择”。如果宣导到位，人们就会“透过现象”看到第二个“权益置换”的长年“收益”，如果将此次体制改革的下层逻辑讲深讲透，让人们进而能够理解还有第三个“权益置换”，现实中的冲突就会更小一些——当然，第三个“权益置换”是政府的管理制度目标。
家庭成员互助管理制度设计有很大优化空间
目前的急诊互助管理制度有一些方面还需要优化。比如，定点药店买药无法纳入互助缴费，慢病患者需长年服用，如果只能到定点医院排队挂号，由医生开方拿药，每次到医院都要排好几次队，使用的药基本都是固定的那几种，远不如直接在外面零售药店购买方便。若将零售药店也纳入互助缴费范围，就更加人性化了。
再如，目前的家庭成员互助不是彻底的家庭成员互助，规定一个家庭成员只能指定一名成员的帐户供其他家庭成员成员互助使用，且要到医保部门办理登记手续，在系统里进行设置，如要变更家庭成员互助成员的主帐户，须到医保部门重新办理变更手续，很不人性化。彻底的家庭成员互助应是家庭成员成员之间完全还可以互用，没有条件约束。现实中，在医院以外的社会风气药店买药直接使用医保卡即可，这些家庭成员互助的限制有时又是形同虚设的。
（作者系第十三届全省政协委员、中国社科院世界社保研究中心主任、中国社科院大学政府管理学院教授）
作者：黄益平
