原副标题：【醉智汇第二十二期·弯果】律峰副教授《痉挛与晕厥：监督机制、评估结果与管理工作》
作者：古麻今醉
历史文献编者按
痉挛与晕厥：监督机制、评估结果与管理工作
下期为一则概要的历史文献编者按，该文名叫《痉挛与晕厥：监督机制、评估结果与管理工作》，刊登在欧洲中妇产科周刊上——两本普通周刊，但责任编辑获得了广泛关注，刊登不久已经获得了17次提及，责任编辑不仅局限于围术期的晕厥，而是对社会中普遍出现的痉挛与晕厥的关系展开了深入探讨。
该文简述
晕厥与痉挛同为且繁杂；痉挛是出现晕厥的关键其原因之一；怎样客观评估结果晕厥下的痉挛；怎样管理工作晕厥下的痉挛。
展开调查表明：中中老年人常同时伴以痉挛与晕厥，它们之间可能将存在着某种问题等待解决。
在以往科学研究中，微创术后中老年病人产后晕厥死亡率为9.2%，非脑部、肾脏术后初生病人产后晕厥死亡率为36.4%。长久以来医护人员评估结果能力、教育水准、评估结果信心不足，病人可能将受到食道外科手术、镇定水准、慢性复发等影响，以致缺少时间、支持、未雨绸缪，工具繁杂等各种因素等，共同造成了晕厥被忽略了的现况。我们应重视并认清晕厥。
2021年，采用国际痉挛展开调查问卷调查，对西欧26个国家，行胸骨术后、髋关节分期付款、髋关节分期付款和膀胱摘除术后的11510例病人展开展开调查，发现随著年纪增加，产后这天痉挛打分减少，有语言学差别，但无临床差别。
对32篇痉挛与年纪的科学研究展开meta分析，结论表明，随著年纪减少，痉挛的渗透性更高，敏感度减少，这并不代表中中老年人产后不痛，中老年病人产后慢性止痛剂不良率高达50%-75%。对于中老年痉挛忽略的一个关键其原因就是晕厥，50%病人归属于抑郁症性晕厥，目光不集中，无法评估结果痉挛，意识改变也会引致痉挛交互上升，因此我们观察到的这类病人痉挛死亡率上升了；25%归属于痴呆型晕厥，过度活跃可能将引致新发慢性痉挛，让痉挛死亡率上升。
痉挛对晕厥的影响
一项科学研究表明，痉挛是除年纪、术前认知水准、吸烟外，产后晕厥的独立危险因素。2022年，中国王东信团队，纳入1497例大于55岁择期非肾脏术后病人，发现术前轻度认知功能障碍能够通过产后慢性痉挛间接影响产后晕厥的出现。
痉挛可能将通过儿茶酚胺、胆碱能活性减少、炎症因子直接影响晕厥，前两者是否能系统影响晕厥需要进一步科学研究明确。痉挛也可以通过抑郁症、睡眠剥夺、止痛剂等间接促进晕厥。
止痛剂对晕厥的影响
任何阿片类药物的使用均会减少晕厥风险，并呈剂量依赖性减少。因此我们在对中老年病人使用阿片类药物时，需要重视阿片类药物对晕厥的影响。其他止痛剂药如对乙酰氨基酚能够显著减少肾脏术后中老年病人产后晕厥的出现。两项随机对照科学研究表明，目前均未发现氯胺酮的应用能够改善产后晕厥的出现。
其他科学研究表明，神经阻滞能够显著减少产后晕厥的出现，产后硬膜外阻滞未明显减少晕厥出现，但能减少痉挛与阿片类药物的使用量。
晕厥下的痉挛管理工作
除痉挛评估结果量表，痉挛监测指标也有一些新的进展，瞳孔直径变异系数、止痛剂痛觉指数、瞳孔光反射等可以从客观指标上反应病人痉挛程度，瞳孔直径变异系数较后两者特异性和敏感度更高。
产后晕厥下的止痛剂方案：2021版专家共识建议中老年病人优先考虑使用非阿片和区域神经阻滞止痛剂技术，我们应该加强对痉挛及晕厥的动态评估结果。
小结
中老年病人晕厥和痉挛容易被忽略了，并且相互作用止痛剂对产后晕厥具有双相作用，晕厥对痉挛的评估结果提出挑战晕厥下痉挛的管理工作有待进一步的证据支持。
讨论
1.怎样做好晕厥下的痉挛评估结果
2.晕厥后止痛剂的推荐
3.疾病间直接关系、间接关系的语言学设计分析
讨论环节
董军(讨论嘉宾)：晕厥一直是我们最关心的问题之一，但正如文中所言，有一半的病人表现为抑郁症型晕厥，不易识别。晕厥的影响因素较多，如年纪、术前营养状态、精神疾病、术中低氧、循环血压波动、麻醉药物等，痉挛对谵妄的影响几何仍需进一步科学研究。我们团队在临床中发现，晕厥与痉挛类型密切相关，股骨性骨折最高，大型胃肠道术后次之，长期慢性关节炎术后较低。晕厥死亡率中，慢性痉挛晕厥死亡率高于慢性痉挛，创伤性痉挛高于肿瘤性痉挛。关于阿片类药物对于晕厥的影响，历史文献表明，小剂量阿片类药物并不一定减少病人的晕厥死亡率，使用高剂量阿片类药物必定对应重度痉挛，二者联合对病人晕厥影响更高。目前较为确定的是，下肢术后展开区域阻滞可以减少晕厥的出现，其他类型全麻可能将存在阿托品、阿片类药物等高危因素的干扰。对于重度痉挛，使用区域阻滞对于产后晕厥减少有一定助益。右美托咪定对于晕厥也有一定抑制效果，其监督机制可能将与睡眠相关，但目前并无定论。慢性痉挛对于晕厥的影响应延伸到围术期中，很多干预措施都可以在术前实施，平衡痉挛与晕厥的关系，减少产后晕厥死亡率。
陶艺(讨论嘉宾)：大量科学研究表明，痉挛是晕厥出现的危险因素，该文对于痉挛与晕厥展开简述，并对其关系、出现监督机制、管理工作展开了概要，以期为产后病人的痉挛管理工作提供参考依据。该文从相关因素出发，晕厥会影响痉挛评估结果，进而影响医生对于晕厥病人的识别，这一块的科学研究比较匮乏，值得更多科学研究。文中提到的统计分析方法为中介分析/介导分析，自变量x与因变量y之间有一个介导变量m，如果x对m有显著影响，同时m对y有显著影响，可以认为x与y之间存在由m引起的中介效应，此分析过程即为中介分析，如果x对y也有影响，可称为部分中介效应。参考中介分析，检验方法有四种：因果逐步回归法、乘积系数法、差别检验法、Bootstrap法。Bootstrap通过有放回的抽样，获得更大的样本，责任编辑正是采用这种方式。
作者通过中介分析法对术前认知障碍、产后痉挛、产后晕厥的关系展开深入探讨，术前轻微认知障碍是慢性痉挛的独立影响因素，术前轻微认知障碍及慢性痉挛是产后晕厥的独立影响因素，最后采用中介分析得出，术前轻微认知障碍是引致产后晕厥的中介效应，但需进一步科学研究证实。对于痉挛与晕厥的评估结果需要使用很多量表，量表中的数据有很多值得挖掘的部分，如对量表展开验证性的因子分析，考察信度和效度，对于指标、前变量的关系考察等。如果想要比较两个量表，也可以从以上方面出发，也可以自己设计量表，对以上因素展开考察验证量表的效果。
罗洁(主持嘉宾)：对于讨论的最后一个问题，在痉挛、止痛剂、晕厥三者之间的关系繁杂，科学研究这类命题时怎样选择合适的语言学方法？
陶艺(讨论嘉宾)：对于这种比较繁杂的交互关系，也可以使用中介分析。在痉挛、止痛剂、晕厥中，痉挛是x，止痛剂是m，晕厥是y，分别科学研究x对m，m对y，x对y的影响，得出结论。
点评环节
黎平(点评嘉宾)：麻醉医生近年来尤为关注产后晕厥，文中所提到的晕厥更为广义。此前六大周刊将产后认知功能障碍、产后晕厥统一规范称为PND，与此相关的该文也越来越多。肾脏术后的病人PND发病率在40%-60%，PND会减少术后负担，延长住院时间，影响远期预后，长时间的产后晕厥甚至可能将发展为痴呆。有些学者将产后躁动归为晕厥，临床上一般将晕厥的其原因归结为慢性痉挛未获得及时缓解。
关于律峰博士的两个问题，在病人晕厥的情况下评估结果痉挛是否合适，痉挛是在刺激下被伤害产生的不愉快的主观感受，病人在意识不清的情况下，痉挛能否称之为痉挛，个人认为从概念上界定这应该是一种对于刺激的反应。此时应更注意病人基本生理的反应展开评估结果，如呼吸急促、消化不良、休克等。除此之外，还应注意病人内环境情况，声音刺激，尿管、胃管等环境影响，给予一些精神性药物。术前术中对于晕厥的预防措施也必不可少，我们团队最近在展开的科学研究表明，术前认知功能减少或受教育水准不足，产后谵妄发病率更高，因此围术期对于认知功能的训练可能将也有助于病人预后。
彭丽桦(点评嘉宾)：律博士对于评估结果晕厥、预防止痛剂与晕厥展开了一个比较前沿的综合性探索。老龄化的进一步加深，让围术期对于脑功能的监测与维持越来越受到重视。原文中提到，痉挛所诱发外周/中枢神经炎症与睡眠剥夺对于中老年病人产后晕厥的影响，所有量表均与刺激性损伤带来的躯体反应相关。关于对易谵病人的脑功能监测，我认为应延续到产后的恢复期，术中的脑氧、脑电监测及产后的脑功能监测能更清晰完备地提供脑的情况。痉挛是引起产后晕厥的其中一个维度，术前营养状态、受教育程度、对术前慢性疾病的调整、对认知功能障碍的矫正等都与此相关，调整好这些在面对术中认知功能风暴时才能更好应对。阿片类药物使用剂量与方式的不当容易引起神经及全身各系统的并发症，但我们还并不能弃用阿片类药物，在多重刺激下，阿片类药物对于痉挛的缓解仍占据关键作用。低剂量阿片类药物病人的补救止痛剂作用对病人的远期预后及产后爆发痛都有益处。我们应妥善应用阿片类药物，扬长避短，更好地保护中中老年人脆弱的脏器功能，预防晕厥。同时，痉挛不仅包括躯体上的刺激，环境的陌生刺激及心理上的不安同样也会造成痉挛，非药物治疗药物治疗与同样可以防治晕厥。
声明：古麻今醉公众号为舒医汇旗下，古麻今醉公众号所刊登内容之知识产权为舒医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止展开转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许
责任编辑转载自其他网站，不代表健康界观点和立场。如有内容和图片的著作权异议，请及时联系我们（邮箱：[email protected]）
